Patología coronaria

La patología coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en los adultos en el mundo occidental y en nuestro país. Si bien el advenimiento de nuevas terapéuticas farmacológicas e intervencionistas ha logrado una significativa disminución de la mortalidad por esta causa, continúa siendo un tema de permanente preocupación y estudio para las distintas sociedades científicas y sanitarias, incluyendo la elaboración de estrategias, guías o consensos de expertos, destinados a disminuir su frecuencia. La numerosa evidencia científica publicada en éste sentido, exige al equipo médico a cargo del paciente coronario una permanente actualización.

Su principal etiopatogenia está relacionada a la aterosclerosis, entidad de causa multifactorial como lo son factores: genéticos, inmunológicos, nutricionales hemodinámicos y psicosociales, entre otros. Su morfología es muy compleja, interviniendo en las distintas etapas de su génesis: alteraciones del endotelio vascular, participación de macrófagos, activación plaquetaria, las células musculares lisas y lipoproteínas de baja densidad que transportan colesterol. Se expresa finalmente por la infiltración lipídica y esclerosis de la pared de las arterias coronarias con reducción progresiva de la luz arterial y consecuente isquemia miocárdica.

La expresión clínica de la patología coronaria más frecuente es la angina de pecho crónica estable, ocasionalmente incapacitante para el sujeto. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico: detección del síntoma “angor” mediante el interrogatorio. Se complementa con estudios no invasivos para el diagnóstico de isquemia (electrocardiograma, pruebas funcionales, entre otros) y la verificación mediante angiografía de la ateroesclerosis coronaria.

Es importante recordar que si bien la angina de pecho generalmente se asocia a isquemia miocárdica, en otras ocasiones se presenta en sujetos portadores de otras patologías entre las que se destacan la estenosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica, como así también en entidades no cardiovasculares en ausencia de enfermedad coronaria. El estudio de este síndrome es diagnóstico y al mismo tiempo pronóstico, habiendo una considerable variación individual, dependiente de las características clínicas, funcionales y anatómicas basales. Esto impone que el equipo médico realice una meticulosa estratificación del riesgo previo a la toma de decisiones terapéuticas.

La existencia de una o más obstrucciones de arterias coronarias epicárdicas con estenosis superiores al 70% constituye la principal causa de Angina de Pecho Estable. El estudio angiográfico (coronariografía) en estos pacientes está indicado cuando el cuadro anginoso es refractario al mejor tratamiento farmacológico tolerado o en presencia de pruebas funcionales de alto riesgo isquémico.

El abordaje del enfermo coronario está dirigido a dos aspectos fundamentales: la modificación o control de los factores de riesgo cardiovasculares y la optimización del tratamiento de la enfermedad (médico o mediante técnicas de revascularización miocárdica). Sin lugar a dudas la aparición de la técnica de bypass aortocoronario en 1969 fue paradigmática, si consideramos la mejoría de la sobrevida tanto intrahospitalaria como a largo plazo observada en los pacientes intervenidos.^1-7

Los objetivos de la revascularización miocárdica son mejorar la supervivencia o la sobrevida libre de infarto de miocardio y disminuir los síntomas, mejorando la calidad de vida. Su indicación debe considerarse en los pacientes de alto riesgo o en aquellos con angina incapacitante refractarios al tratamiento médico.^8-10

La revascularización miocárdica puede realizarse mediante dos técnicas bien establecidas: la percutánea y la quirúrgica, de esta última nos ocuparemos en el presente capítulo. Ambos métodos tienen riesgos diferentes en lo referido a su tipo, frecuencia y tiempo de aparición. La elección del mejor tratamiento de revascularización requiere de la interacción entre cardiólogos, cardiocirujanos y médicos de referencia, entre otros. No es menor la opinión del paciente en cuestión, el cual debe ser minuciosamente informado de los riesgos y beneficios de uno y otro método.

Para la toma de decisiones es imprescindible que el equipo médico realice una estratificación del riesgo, tomando en cuenta supervivencia o resultados clínicos superiores en contraposición a consecuencias negativas esperables al procedimiento. Los scores más utilizados para la selección del procedimiento son: el EuroScore, validado para predecir mortalidad quirúrgica y predictor independiente de eventos cardiovasculares utilizado para determinar riesgo de la revascularización independientemente del tratamiento seleccionado11-12 y el SYNTAX Score, modelo que es un predictor independiente de eventos cardiovasculares graves tratados, revascularizados mediante técnica percutánea pero no quirúrgica. Es útil en el momento de la selección del tratamiento óptimo dado que permite identificar a los sujetos de alto riesgo de complicaciones graves post tratamiento percutáneo.¹³

Es importante tener presente que ninguno de estos escores permite predecir complicaciones en forma individual y solo deben ser considerados como una guía en el momento de la toma de decisiones.

Todos los pacientes con indicación revascularización miocárdica deben ser estudiados mediante coronariografía. El hallazgo de un estrechamiento del 50% corresponde a una pérdida del 75% de la luz del vaso y dos tercios, una reducción de más del 90%. Las lesiones se consideran severas si son de más de dos tercios, excepto el compromiso del tronco de la coronaria izquierda que se considera severa con el 50%. Al evaluar el estudio, el cirujano determina el grado de función ventricular, cuales son las arterias enfermas y en qué sector lo están (nivel proximal, medio o distal). De esta forma se tiene una aproximación pre-operatoria del número de by pass que se deben realizar.

Indicaciones de revascularización

Las indicaciones específicas son:

1. Enfermedad de tres vasos con o sin deterioro de la función ventricular (pero particularmente en los casos con mala función) y más si se trata de pacientes inestables. Este grupo de pacientes tiene con tratamiento médico una sobrevida del 75% a 5 años contra un 90% de los pacientes sometidos a cirugía.
2. Enfermedad de dos vasos con mala función ventricular o con lesión proximal de la DA.
3. Enfermedad de tronco de la coronaria izquierda o equivalente a tronco.
4. Angina inestable o infarto con ángor post-infarto con angioplastia fallida.

Actualmente las indicaciones se establecen por consensos de expertos establecidos por diversas asociaciones científicas, en permanente evaluación. En la tabla 1 se muestra la referencia del nivel de evidencia sobre la cual se basa la recomendación consensuada. En la tabla 2 se resumen las indicaciones más actualizadas desarrolladas en forma consensuada por el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) de cirugía14

Nivel	Definición	Recomendación
A	Evidencia sólida, proveniente de estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis. Múltiples grupos de poblaciones en riesgo (3-5) evaluados. Consistencia general en la dirección y la magnitud del efecto.	Útil / efectivo / beneficioso
B	Evidencia derivada de un solo estudio clínico aleatorizado o grandes estudios no aleatorizados. Limitados (2-3) grupos de poblaciones en riesgo evaluadas.	Es razonable hacerlo / debe ser considerado
C	Consenso u opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros.	No se debe hacer / puede ser perjudicial

Angina asintomática/moderada
Clase I	Enfermedad de tronco de CI Equivalente de tronco de CI (lesión de DA proximal y CX proximal) Enfermedad de tres vasos
Clase IIa	Lesión de DA proximal y enfermedad de uno o dos vasos
Clase IIb	Enfermedad de uno o dos vasos que no comprometan la DA proximal
Si un gran territorio está a riesgo por estudios no invasivos o función ventricular menor al 50%, las clases IIa y IIb se transforman en clase I.
Angina estable
Clase I	Estenosis del tronco de la CI Equivalente de tronco de CI (lesión de DA proximal y CX proximal) Enfermedad de tres vasos Enfermedad de dos vasos con compromiso de DA proximal y fracción de eyección menor de 50% o isquemia demostrable Enfermedad de uno o dos vasos sin lesión de DA proximal pero con gran territorio en riesgo por métodos no invasivos Angina refractaria a tratamiento médico
Clase IIa	Enfermedad de DA proximal con lesión de un vaso Enfermedad de uno o dos vasos sin lesión de DA proximal pero con gran territorio en riesgo
Si hay un gran territorio en riesgo en estudios no invasivos se transforma en indicación de clase I.
Angina inestable / NSTEMI
Clase I	Estenosis del tronco de la CI Equivalente de tronco de CI (lesión de DA proximal y CX proximal) Angina refractaria a tratamiento médico
Clase IIa	Lesión de DA proximal y enfermedad de uno o dos vasos
Clase IIb	Enfermedad de uno o dos vasos sin lesión proximal de DA cuando no es posible realizar una PCI (angioplastia percutánea)
Si hay un gran territorio en riesgo en estudios no invasivos se transforma en indicación de clase I.
Elevación del segmento ST / IAM (onda Q)
Clase I	PCI fallida con dolor persistente o inestabilidad hemodinámica Isquemia persistente o recurrente refractaria al tratamiento médico

Cirugía de revascularización miocárdica

Historia

En 1910 Alexis Carrel realizó una anastomosis entre la aorta descendente de un perro y la arteria coronaria izquierda interponiendo una arteria carótida preservada en frío. La anastomosis duró 5 minutos pero a los tres minutos el corazón del perro se fibriló y debió asistirse con masaje cardíaco, el perro falleció horas después.

En 1930 Claude Beck de Cleveland desarrolló métodos para revascularizar indirectamente el corazón tratando de llevar flujo por colaterales acercando estructuras al miocardio como grasa pericárdica, músculo pectoral o epiplón.¹⁵

En 1946 Arthur Vineberg de Canadá reportó el implante de la arteria mamaria tunelizada en el miocardio, sin anastomosarla a la descendente anterior. Las cinecoronariografías realizadas a dos pacientes operados años antes demostraron la formación de circulación colateral.^16-17

En 1948 Claude Beck reportó la creación de una fístula arteriovenosa entre la aorta y el seno coronario utilizando una vena del brazo. En teoría eso debía llevar sangre vía retrógrada a la circulación coronaria, pero en la práctica no dio resultados cayendo la técnica en desuso.

La primera cirugía coronaria fue realizada por William Mustard en 1953 en Toronto, el utilizó un by pass carótido-coronario. El paciente no sobrevivió.

Robert Goetz realizó la primera operación de by-pass coronario sin sutura directa el 2 de Mayo de 1960 en el hospital Van Etten de Nueva York, utilizando una cánula de Payr modificada para unir la mamaria interna derecha derecha con la coronaria derecha.¹⁸

La permeabilidad del by-pass se corroboró con angiografía a las dos semanas del procedimiento y el paciente sobrevivió un año, no obstante no se repitió esta técnica.

En Rusia, Vasilli Kolesov el 25 de febrero de 1964 practica la anastomosis de arteria mamaria con la coronaria circunfleja, a través de una toracotomía izquierda 2. Isquemia persistente o recurrente refractaria al tratamiento médico sin circulación extracorpórea y sin el auxilio de una arteriografía. Fue reportado en 1965 en el Russian Medical Journal19 pero recién publicado en ingles en 1967, el mismo año en que Favaloro realiza su By-pass. Se cree que el grupo de Cleveland estaba al tanto de la labor del cirujano ruso ya que Donald Effler de la Cleveland Clinic había escrito un comentario en el artículo original de Kolesov.²⁰

La primera anastomosis mamario-coronaria en América se le atribuye a Longmire en la UCLA, en ocasión de realizar una endarterectomía coronaria derecha y por dificultades al realizarla por desintegrarse el tejido coronario se vio forzado a realizar una anastomosis de la mamaria derecha a la coronaria derecha en 1958 aunque fue publicado en 1990.²¹

E.H. Garret, E. W. Dennis y Michael De Bakey en 1964, realizaron el primer caso de derivación aorto-coronario con vena safena, se trataba de un paciente programado para endarterectomía de la descendente anterior que por dificultades técnicas derivó en un by pass con safena. El caso fue publicado en 1973 y la permeabilidad del puente fue confirmada con angiografía.²²

Todos estos casos fueron reportados posteriormente al trabajo de Favaloro.

En 1962 Mason Sones utiliza un catéter para inyectar contraste en el ostium coronario y publica su clásico trabajo “cine coronario arteriografía”

René G. Favaloro en Cleveland Clinic, realizó por primera vez el 9 de Mayo de 1967 un by pass de aorta a coronaria derecha termino-terminal con injerto de vena en una paciente de 51 años. Ocho días después se pudo confirmar el éxito de la operación al demostrar que el by pass estaba permeable. El año siguiente, en 1968 fue reportado en un Congreso en Chicago con exposición de casos operados y mostrando en algunos como funcionaba 36 Manual de técnica quirúrgica en cirugía cardiovascular la nueva circulación, los síntomas habían desaparecido y el pronóstico se mejoraba. Con el tiempo se pudo ver que después de 10 años las venas se deterioraban y solo el 60% se encontraban permeables, pero cirujanos como G.E. Green, F. Loop, los hermanos P. Grondin y C. Grondin, hicieron injertos con arteria mamaria y publicaron trabajos con resultados de permeabilidad arterial del 90% después de 10 años.^23,24

Conductos usados para la revascularización

Los by pass pueden ser realizados con la vena safena interna del mismo paciente, con las arterias mamarias, derecha o izquierda, que como vimos eran ramas de la arteria subclavia, o con la arteria gastroepiploica que nace de la arteria pilórica y se encuentra alrededor de la curvatura mayor del estomago.

Otros posibles conductos arteriales para realizar la revascularización miocárdica son la arteria epigástrica y la radial.

Injertos in situ y libres: En el caso de las mamarias o de la gastroepiploica los by pass pueden ser realizados de 2 formas. Una que se llama in situ (que quiere decir dejando la arteria en el lugar de origen), vale decir que la arteria mamaria se une a la coronaria en su porción distal, pero en su porción proximal sigue naciendo de la arteria subclavia.

Cuando hablamos de injerto in situ de la arteria gastroepiploica, significa que la porción proximal de la arteria sigue siendo su origen en la arteria pilórica.

La otra posibilidad es la de desarrollar lo que se llaman injertos libres, esto significa que cada conducto que se utiliza para ser by pass tiene dos anastomosis una proximal (que generalmente sale de la arteria aorta) y una distal que es la anastomosis con la arteria coronaria.

Los injertos libres se pueden realizar tanto con la arteria mamaria como con la gastroepiploica, y es la única forma posible de anastomosar las venas safenas, la arteria epigástrica, y la arteria radial cuando se usan para realizar puentes arteriales.

Conductos arteriales vs venosos: La ventaja de los puentes arteriales, es su mayor permeabilidad a largo plazo. Lo más frecuente es el uso de la arteria mamaria izquierda y varios segmentos de la vena safena interna. En pacientes jóvenes utilizamos la arteria radial izquierda (fig. 1).

La permeabilidad de un puente mamario a 10 años es del orden del 95% contra el 60% de un puente venoso en el mismo plazo, esto se debe inicialmente a la hiperplasia intimal que ocurre en la vena safena sometida a presiones arteriales, luego el desarrollo de arterioesclerosis en los puentes venosos llevan a la oclusión prematura de los mismos. La arteria mamaria no desarrolla hiperplasia ni presenta arterioesclerosis con la misma frecuencia. La misma consideración vale para la arteria gastroepiploica in situ.²⁵

Habitualmente la mamaria izquierda es utilizada para la anastomosis con la descendente anterior, pero llega por descendente anterior, radial desde aorta a la circunfleja y venoso invertido a la coronaria derecha su longitud fácilmente a la diagonal, o la circunfleja lateral alta. La arteria mamaria derecha llega fácilmente a la coronaria derecha proximal, a la descendente anterior, y puede ser llevada por el seno transverso a una rama lateral alta de la circunfleja usándola in situ.

Si vamos a utilizar la arteria radial, previamente realizamos test de Allen con un oxímetro de pulso para comprobar la suficiencia de la circulación por arteria cubital. Con el oxímetro en el dedo índice comprimimos la arteria radial hasta ocluirla y vemos la curva de pletismografía y saturación de 02. Una caída con desaparición del registro contraindica la extracción de la arteria.

El uso de la doble mamaria está restringido a pacientes jóvenes en los que se quiere realizar revascularización exclusivamente con puentes arteriales. Está demostrado que el uso de doble mamaria con lleva un mayor riesgo de infecciones de herida.^26,27

En pacientes diabéticos en general se desaconseja el uso de las dos mamarias debido a la disminución de la irrigación en el esternón lo que predispone a dehiscencia e infecciones, no obstante existe controversia acerca de esta conducta.^28-29 Lo mismo ocurre para los pacientes que se encuentran en diálisis crónica por insuficiencia renal.^31,32

Pacientes muy ancianos que no sobrevivirán 10 años no se benefician con el uso de la arteria mamaria, aunque por otro lado observamos con frecuencia que las venas de estos pacientes seniles son muy varicosas por lo que en nuestra practica utilizamos la LIMA rutinariamente.

Aquellos pacientes con arterioesclerosis de las arterias subclavias deben recibir el injerto mamario libre anastomosado a la aorta proximal.

El uso de la mamaria es discutido en el caso de pacientes operados en shock cardiogénico, debido al mayor tiempo que lleva extraer la LIMA y a que en lo inmediato el by pass venoso lleva un mayor flujo en virtud de un mayor diámetro de la vena. También hay controversia sobre si conviene usar la LIMA en casos de obstrucciones moderadas de la arteria coronaria, los que defienden esta postura sostienen que la competencia de flujo puede afectar la permeabilidad del injerto. No hemos observado este fenómeno y utilizamos la LIMA aún ante lesiones moderadas.^33,34

El uso de la arteria mamaria también está en discusión en el caso de pacientes con arterias coronarias muy calcificadas, debido al mal lecho distal que tiene la arteria lo cual empeorará el resultado a largo plazo.

Técnica

Apertura según lo anteriormente descripto. Visualización del corazón, individualización de las arterias coronarias obstruidas y exploración manual de la aorta (sitio de canulación, bocas proximales).

En este paso se decide la cantidad de puentes a realizar y se comienzan a extraer los conductos, en general, la mamaria izquierda, la vena safena interna y o arteria radial.

Arteria Mamaria interna (LIMA) o arteria torácica interna: Tiene un diámetro muy similar al de las arterias coronarias, en torno a 2 mm. La capa interna es fina en la mayor parte de su trayecto y está separada de la media, por una lámina elástica interna muy bien definida y con escasas fenestraciones, lo que la hace muy resistente al desarrollo de fenómenos arterioescleróticos, al inhibir la migración celular y evitar así el desarrollo de la hiperplasia de la íntima.

La capa media de la arteria mamaria, es delgada con menos células de músculo liso que muestran una menor respuesta proliferativa a mitógenos, como el factor de crecimiento plaquetario.

El endotelio de la arteria mamaria tiene una producción basal muy alta de vasodilatadores, óxido nítrico y prostaciclinas, con respuestas farmacológicas a la vasodilatación muy superiores a otros injertos arteriales y venosos.

Con la ayuda de un retractor de mamaria que permite levantar el hemi-esternón, se diseca dicha arteria que transcurre en el borde externo del cuerpo esternal (fig. 2).

Hay varias formas de preparar la arteria mamaria, esqueletizada obtenemos un conducto más largo y dejamos al esternón mas vascularizado por lo que se ha descripto una tasa de infecciones menor en algunos estudios,35,36 pero es más probable que se lesione al manipularla. Preferimos extraerla con su pedículo y en caso de que el largo no sea suficiente esqueletizarla por sectores.

En ambos casos la disección debe contemplar la ligadura de la primera intercostal para evitar robo arterial. Comenzamos habitualmente a la altura de la 4 costilla abriendo la fascia endotorácica con electrobisturí lateral y medial dejando un pedículo que incluya la mamaria y sus venas. Disecamos primero hacia su bifurcación distal y luego a proximal hasta el borde inferior de la vena subclavia. Se debe tener cuidado de no cauterizar muy cerca de la mamaria para no dañarla.

Las colaterales se ligan con hemoclips medianos.

Si bien la LIMA se puede extraer sin abrir la pleura preferimos de rutina abrirla ya que esta maniobra facilita la extracción y además permite que la arteria mamaria caiga hacia el espacio pleural alejándola de la línea media para el caso de una futura reoperación.

Se debe tener cuidado de no romper las uniones condrocostales al levantar el hemi esternón.

Una vez concluida la disección se aplica en su interior con mínima presión a través de un abocath Nº 22 una solución de papaverina diluida (una ampolla en 20 cc de solución salina en jeringa de 10 cc) y previo aspirar sangre de la misma mamaria para evitar lesiones en endotelio si aplicásemos la papaverina directamente. El efecto buscado es la vasodilatación de la arteria.

Arteria Radial: Tiene un calibre algo superior a la mamaria interna y una longitud que prácticamente permite alcanzar cualquier arteria coronaria. A diferencia de la arteria mamaria interna su capa media es bastante más gruesa y está básicamente constituida por fibras musculares lisas. Además su membrana elástica interna tiene múltiples fenestraciones, lo que la hace más susceptible a la enfermedad arterioesclerótica y a la hiperplasia intimal. izquierda esqueletizada con la ayuda de un retractor colocado en el borde esternal. En la foto se observa la LIMA que aún no ha sido seccionada distalmente. 38 Manual de técnica quirúrgica en cirugía cardiovascular supinador largo se encuentra reclinado hacia arriba con la ayuda de un separador tipo Gelpi.

Fisiológicamente la arteria radial, debido a su mayor masa muscular genera una mayor fuerza de contracción y por ello presenta mayor tendencia al vaso espasmo que la que presenta la arteria mamaria interna. El tratamiento con nitroglicerina o papaverina, es enormemente eficaz frente al vaso espasmo en la manipulación de esta arteria.

Se realiza una incisión en el antebrazo izquierdo siguiendo el borde interno del supinador largo (fig. 3). La incisión debe dejar unos cm por encima de la articulación de la muñeca para evitar el disconfort en la zona al flexionar la mano, además es frecuente encontrar calcificaciones en ese sector. Levantando ligeramente el supinador largo con la ayuda de un retractor Gelpi podemos ver la arteria discurrir por su borde interno y ligeramente cubierta por dicho músculo. Clipamos las colaterales y una vez extraída se prepara la boca distal para luego inyectarla con una dilución de papaverina y colocarla en suero tibio.^36,37,38

Tanto para la arteria radial como para la LIMA y la GEA los vasa vasorum, no pasan de la capa adventicial y se nutren sobre todo mediante difusión desde la luz arterial, por lo que su viabilidad no se ve comprometida cuando se desconectan de la arteria de la que se originan y se utilizan como injertos libres.

Vena Safena interna: Para la extracción de la safena interna, es útil dejar puentes de piel sana lo que facilita la cicatrización y también evitar las incisiones a la altura del pliegue de la rodilla. Debe evitarse lesionar el nervio safeno durante el proceso de extracción. Habitualmente comenzamos la incisión a nivel premaleolar interna y continuamos hacia la desembocadura de la safena en la vena femoral, pero en casos de pacientes con enfermedad arterial de miembros inferiores es preferible optar por extraer la safena a nivel del muslo para evitar una mala cicatrización distal, hecho muy frecuente en diabéticos. También se la puede extraer por vía endoscópica mediante incisiones muy pequeñas (fig. 4).

Arteria epigástrica: La longitud de esta arteria en general no alcanza para realizar un by-pass independiente sino (arriba) y dejando puentes de tejido (abajo). a lo largo de la curvatura mayor del estómago. Luego de cortar la arteria distalmente se introduce en el tórax retrogástrica o antegástrica abriendo unos cm el diafragma. Esta arteria llega con comodidad a la descendente posterior o a ramos posteroventriculares de la circunfleja.

Arteria epigástrica: La longitud de esta arteria en general no alcanza para realizar un by-pass independiente sino que se utiliza para sacar un composite-graft desde la LIMA. La epigástrica nace de la ilíaca externa y se extrae con una incisión paramediana infraumbilical.

Confección de los by-pass

Heparinizamos por punción de la orejuela de la aurícula derecha o a través de la vía central (mas usado). Realizamos un tiempo de coagulación para saber si la dosis administrada ha logrado prolongarlo a los valores deseados, (Tiempo de coagulación activado T.C.A. su valor normal es de 90’’. Una vez que la Heparinización ha surgido efecto este tiempo se prolonga hasta 900’’, siendo el límite de seguridad 600’’ para poder comenzar con la circulación extracorpórea.)

Cuando se haya obtenido la heparinización deseada, se corta el extremo distal de la arteria mamaria, se comprueba el flujo que tiene, se ocluye mediante un bull-dog plástico y se procede a preparar la boca distal que en general se anastomosará en la descendente anterior. Una vez finalizado este paso se fija la arteria mamaria a la piel con la ayuda de una aguja mosquito para evitar rotaciones de la misma.

Canulamos aorta y una cava única, si se trata de una lesión de tronco severa podemos colocar una cánula en seno coronario para retroplejía. Confección de los By-pass En este punto de la cirugía, el equipo que estaba sacando la safena, la entrega al cirujano y este prepara tantos conductos como by pass pretende realizar. Los mismos se reparan en el extremo proximal con un bull dog preferentemente de plástico y se guardan numerándolos en un recipiente con solución salina. Se prepara también la arteria radial y se revisan las colaterales que se ocluyen con hemoclips tipo medium.

Marcamos las arterias coronarias en el lugar en que vamos a realizar las anastomosis distales con bisturí hoja 15.

Comienza la circulación extracorpórea en hipotermia leve 33º, clampeamos la aorta e inyectamos la solución cardiopléjica por punción de la raíz de la aorta.

En este momento se puede irrigar en forma tópica solución fisiológica helada o hielo rallado sobre el corazón.

Una vez terminada de pasar la cardioplejía se saca la aguja de la raíz de la aorta y se coloca en su lugar un abbocat Nº 14 fenestrado que va a servir de aspirador Vent.

En el extremo de la cardioplejía se coloca un abbocat Nº 16 que va a servir para llenar los puentes venosos una vez confeccionadas las anastomosis distales con solución cardioplejica a fin de corroborar hermeticidad de las anastomosis.

Colocamos dos o tres compresas de gasas húmedas debajo del corazón como para levantarlo y exponer las coronarias en los sitios donde vamos a realizar las anastomosis distales, se van a realizar las venosas primero y por último la mamario coronaria para evitar traccionarla durante la movilización del corazón.

Apertura de las arterias coronarias: Utilizamos bisturí con hoja 15. Una vez abierta iniciamos el venteo desde la raíz de la aorta vaciando las arterias coronarias a través de los ostiums, la arteriotomía se termina con la tijera de castro viejo. Se debe tener cuidado de no abrir la pared posterior de la coronaria, si esto ocurre se debe cerrar con punto de prolene 7/0 anudado por fuera de la coronaria (fig. 6).

Una vez abierta la coronaria Se puede introducir un probador hacia proximal y distal, estos probadores los hay de varias medidas y varían de 1 mm a 3 o 4 mm, se comienza habitualmente con el probador de 1 mm. La función de esta maniobra es verificar que no existe ninguna obstrucción por placas de arterioesclerosis distales al sitio donde se va a realizar la anastomosis. Actualmente la realizamos rara vez ya que puede lesionar el endotelio.

Confección de anastomosis distales venosas se realizan con Prolene 7/0, preferentemente con agujas BB1 o Visiblack, esta se inicia habitualmente en el extremo proximal de la arteriotomía y se va realizando hacia la parte distal en sentido inverso a las agujas del reloj. Una vez pasado el extremo distal de la arteriotomía un par de pasadas se comienza con el otro extremo de la sutura en sentido horario (fig. 7).

Normalmente antes de comenzar a realizar el otro borde de la anastomosis con el otro extremo del hilo, se vuelve a comprobar que la cara realizada de la misma haya quedado bien.

Mientras el cirujano anuda la sutura, el ayudante coloca la solución cardioplejica en el extremo proximal del puente y se deja pasar a goteo libre esta solución para valorar fundamentalmente la rapidez con que cae la misma, lo que expresa en cierta forma la calidad del vaso y de la 15 y luego se completa con tijera de castro viejo. 40 Manual de técnica quirúrgica en cirugía cardiovascular hasta superar el extremo distal y luego se comienza en sentido horario desde el otro extremo de la sutura. ción de papaverina diluída y se ocluye con un clamp bull-dog. La anastomosis se realiza con surget de prolene 7/0 comenzando desde el extremo proximal. Las dos o tres primeras pasadas se pueden diferir para mejor control del extremo proximal de la anastomosis. anastomosis realizada y también permite ver si hay alguna zona en donde haya alguna perdida, en ese caso se corrige con un punto de Prolene 7/0.

Estos pasos son comunes para todas las anastomosis venosas.

Algunos autores no recomiendan pasar la cardioplejía por los puentes porque el potasio a altas concentraciones puede dañar el endotelio de la vena.

Al finalizar las anastomosis distales de los injertos libres se realiza la anastomosis con la arteria mamaria que habitualmente va a la descendente anterior; se realiza con Prolene 7/0, comenzando por el extremo proximal de la arteriotomía coronaria y difiriendo dos pasadas de prolene. Continuamos la anastomosis en sentido antihorario hasta completar dos tercios de la circunferencia y comenzamos con el otro extremo. En este paso antes de anudar la sutura se puede colocar un probador para comprobar la permeabilidad de la anastomosis y del talón de la misma pero no lo recomendamos ya que se puede lesionar el endotelio (fig. 8).

Fijamos la mamaria al pericardio con puntos de seda 6/0 para evitar traccionarla al levantar el corazón para revisar las anastomosis distales (fig. 9).

Soltando el bull-dog que comprime la arteria mamaria y se comprueba el flujo a través de la misma que se puede ver por transparencia a nivel de la coronaria descendente anterior (D.A.) y diagonal.

Es frecuente ver que al descomprimir el bull-dog de la mamaria y aún con el clamp aórtico colocado, el ventrículo izquierdo comience a latir por el flujo de sangre que le llega a través de la LIMA, lo que corrobora una correcta anastomosis y buen flujo por el puente.

Se desconecta el Vent, con lo cual queda al aire el abbocat Nº 14 fenestrado que estaba en la raíz de la aorta, se suelta el Clamp aórtico y el corazón vuelve a ser perfundido a través de las coronarias nativas. El aire que pudiera haber quedado dentro de la aorta luego de ser venteada se purga por medio del abbocat. Se comienza a elevar la temperatura del paciente con el intercambiador de calor de la bomba extracorpórea. se controla la hemostasia de la misma. Por último se fija con seda 6/0 el pedículo mamario con el epicardio para evitar traccionar de la anastomosis al movilizar el corazón. Realización de las anastomosis proximales: Aspiramos sangre de la raíz de la aorta con una jeringa de 20 y un abbocat nº 16 y se procede a llenar los puentes venosos con sangre del paciente. El objeto de este paso es comprobar que no haya ninguna torsión en el puente, verificar que no haya ninguna perdida y además comprobar la facilidad con que pasa la sangre, lo cual nos habla de la calidad de la anastomosis y el vaso coronario. Esta operación se realiza en todos los puentes, medimos la longitud de los mismos cortamos con una tijera de Potts el extremo proximal, que se amplía ligeramente, realizando un corte levemente oblicuo en lugar de perpendicular a la vena, y reparamos todos los extremos proximales con clamps buldog de plástico.

No llenamos la arteria radial ya que al no tener válvulas se llena retrograda por la anastomosis coronaria. Se coloca igualmente un clamp bull-dog luego de cortarla con un largo adecuado.

Los extremos proximales de los injertos libres se fijan con los bull-dog al pericardio para que no se roten en este paso.

Confección de las anastomosis proximales

Clampeo parcial de aorta, apertura con bisturí hoja Nº 11 y punch de 4,4 mm para obtener las bocas proximales (fig. 10).

Confección de las anastomosis entre la aorta y las safenas con Prolene 5/0 o 6/0, con aguja SH 1. Entre la radial y la aorta con prolene 6/0. En algunos casos la radial se puede anastomosar a la LIMA (termino-lateral) o a un puente venoso bien proximal, pero rutinariamente lo hacemos desde la aorta utilizando un punch de 4 mm para la boca proximal.

Las anastomosis proximales se deben realizar lo mas distal posible en la aorta por si en el futuro se debiera realizar una cirugía sobre la válvula aórtica. Otra opción es pasar los puentes por el seno transverso y de esa forma dejar libre la cara anterior de la aorta.

Al anastomosar el talón de la boca proximal de los puentes que van del lado izquierdo, es mejor orientarlo en hora 2 en sentido de las agujas del reloj ya que como vemos en la figura la boca proximal tiende a angularse como ocurre con los puentes a las ramas circunflejas y no en el caso de la anastomosis con la DA para la CD el talón debe estar en hora 8 para evitar el mismo problema (fig. 11).

Luego de realizar cada una de las anastomosis comprobamos que este bien la boca anastomótica pasando una pinza Baby-Mixer a través del orificio inferior a la anastomosis realizada.

Al finalizar todo este paso se sueltan los bull-dogs de las venas y sin haber anudado el ultimo puente soltamos lentamente el clamp Satinsky para que el aire que pudiera encontrar en las venas se purgue por el orificio del último puente que todavía no se anudo, una vez purgado anudamos el Prolene 5/0 de la última anastomosis proximal, el corazón en este momento ya está siendo perfundido por la mamaria, las coronarias nativas, y los puentes venosos. También se puede purgar el aire pinchando las venas con una aguja muy fina.

En este paso lo habitual es que el corazón ya tenga un ritmo bastante cercano al normal, pese a que se encuentra vacío porque la bomba de circulación extracorpórea aun está funcionando, si en este paso el corazón esta fibrilado se lo debe desfibrilar con las paletas de desfibrilación interna (5, 10, 20, 30 Joules).

Si esta bradicárdico se coloca un cable de marcapasos y se lo estimula con un marcapasos externo.

Cuando comprobamos que el corazón tiene un electrocardiograma normal, los gases en sangre y el ionograma son normales y se contrae vigorosamente se procede a salir de circulación extracorpórea.

Decanulación y cierre según lo anteriormente descripto.

Cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (OPCABG)

Si bien el uso de la circulación extracorpórea permitió la popularización del método del by pass con distintas variedades de protección miocárdica hasta fines de los noventa, la aparición de métodos de estabilización cardíaca, los trabajos de Lima41,42 con su técnica para abordar arterias marginales, y el agregado de técnicas de succión a los estabilizadores43 han renovado el interés por este método.

Evitar la exposición de la sangre a las superficies artificiales del by pass cardiopulmonar ha disminuido la respuesta inflamatoria, el consumo de factores de coagulación y la hemodilución, que son algunos de los responsables de la morbilidad de la cirugía coronaria. De esta forma se reducen las transfusiones postoperatorias y el promedio de días de estada.^44,45

Esta técnica ha ido en aumento apunto que la mayoría de los coronarios se operan de esta forma. Es particularmente útil en caso de pacientes de alto riesgo con enfermedad cerebral y con aortas enfermas.

Técnica

Apertura esternal, disección de arteria mamaria, y heparinización completa igual que en el coronario con bomba.

Colocamos dos puntos de seda 0 en el pericardio izquierdo por detrás del frénico uno a la altura de la vena pulmonar superior y otro a 2 cm del diafragma. Los traccionamos para levantar el corazón.

Sobre el borde izquierdo del retractor esternal colocamos el estabilizador (medtronic octopus sistem evolution ) que además está conectado a aspiración externa para fijarse al epicardio.

Preparamos la boca de la arteria mamaria y la clampeamos con un bull dog metálico. La fijamos a la piel al lado del estabilizador con una aguja mosquito.

Colocamos el estabilizador sobre los bordes de la arteria descendente anterior y lo fijamos. Interrumpimos el flujo a través de la DA con dos puntos de goma (retract-o-tape) pasados doble proximal y distal a la zona de la anastomosis. En las pasadas de estos puntos es conveniente tomar mucho tejido de forma que la oclusión arterial sea muy suave para no provocar accidente de placa (fig. 12).

Apertura de arteria coronaria, y anastomosis con prolene 7/0. Para extraer la sangre que pudiese obstaculizar la visión utilizamos CO₂ (el CO₂ no daña el endotelio como el aire comprimido).

En algún caso se puede usar un shunt coronario, pero si se elige bien la zona donde se va a realizar la anastomosis no es necesario y basta con los torniquetes de goma.

Confeccionada la anastomosis fijamos la LIMA con puntos de seda 6/0 al epicardio. Este paso es fundamental para evitar traccionar la LIMA al movilizar el corazón con el starfish para realizar los otros puentes. Es imprescindible realizar primero la anastomosis mamario-coronaria porque permite revascularizar rápidamente al paciente (es solo una anastomosis) con mínima movilización cardíaca. De esta forma podemos tratar las lesiones del tronco de la puente mamario-coronario. En general no se requiere el starfish para esta anastomosis. La descendente anterior está reparada proximal y distal al sitio de la anastomosis con puntos de goma (retract-o-tape). coronaria izquierda sin problemas. Se debe tener cuidado al realizar la fijación que no se acode la mamaria (fig. 13).

En caso de utilizar doble injerto mamario prefiero colocar la mamaria derecha a la descendente anterior y la izquierda a la circunfleja, de esta forma se puede movilizar el corazón hacia la derecha a fin de realizar una anastomosis en otra rama circunfleja o diagonal y hacia arriba para la coronaria derecha.

Composite Y grafts. Si se va a utilizar la mamaria derecha libre desde la LIMA es prudente confeccionar primero la anastomosis termino-lateral de la RIMA a la LIMA, y después realizar el by pass LIMA -DA ocluyendo con bulldog la derecha que luego se puede llevar hasta la CX.⁴⁶

Esta técnica es útil en caso de que la aorta tenga paredes muy gruesas y la mamaria derecha sea muy fina siendo dificultoso realizar la anastomosis directamente de la aorta.

Colocamos el Starfish sobre el margen derecho del retractor esternal, llevamos el corazón hacia la derecha y exponemos la CX una vez posicionado el estabilizador a ambos lados y pasados los torniquetes de goma confeccionamos la anastomosis de la radial o safena invertida con la CX (fig. 14).

Por último retiramos los puntos de seda 0 del pericardio y movilizamos el corazón hacia arriba para exponer la cara inferior y realizar la anastomosis de la coronaria derecha. Esta maniobra permite que el corazón se recline sobre el espacio pleural izquierdo y de esa forma caiga menos la presión arterial (fig. 15).

Otro paso fundamental es colocar la camilla en ligero trendelemburg lo que aumenta el retorno venoso. Preferimos realizar la anastomosis sobre la descendente posterior. En caso de hacerla sobre la coronaria derecha en el surco AV. colocamos un cable de marcapaso y tenemos preparado el generador por la posibilidad de presentarse un bloqueo de rama.

Al finalizar soltamos tanto el estabilizador como el starfish y esperamos que la presión arterial baje ya que al posicionar bien al corazón esta tiende a subir. Cuando se haya ria se debe tener cuidado que esta no se acode. 44 Manual de técnica quirúrgica en cirugía cardiovascular de la arteria circunfleja. El starfish se coloca sobre la rama derecha del retractor esternal y el estabilizador sobre la izquierda. La arteria coronaria se halla reparada con puntos de goma. derecha descendente posterior. El starfish se posiciona en el borde derecho del retractor esternal. Para este paso es conveniente retirar los puntos que traccionan del pericardio izquierdo así se facilita que el corazón caiga hacia la izquierda mejorando la exposición. estabilizado en 70 mm Hg colocamos los puntos tractores de pericardio a ambos bordes de la aorta y con un clampeo parcial realizamos las anastomosis proximales con 5/0 para las venas y 6/0 para la radial. Purgado del aire de los conductos venosos y apertura del clampeo parcial.

El cierre se realiza de la misma forma que los pacientes con CEC.

Consideraciones especiales

Aorta en porcelana

En los casos de aorta en porcelana si se desea realizar los by pass con CEC, se puede canular la línea arterial por la femoral o la subclavia derecha. Si bien en algunos casos la calcificación está limitada a un sector de la aorta y esta puede ser reemplazada parcialmente por una prótesis de Dacron, hay casos en que toda la raíz aórtica está comprometida y de presentarse esta eventualidad, lo mejor es no tocar la aorta. Para ello, iniciada la circulación extracorpórea realizamos las anastomosis distales sin clampeo aórtico con el corazón latiendo o, si no estamos familiarizados con la técnica, con el corazón fibrilado. Las proximales se pueden sacar del tronco braquiocefálico si no presenta calcificaciones o de la LIMA.

Sin duda lo mejor es tratar de resolverlo sin CEC tal como fue descripto anteriormente utilizando la RIMA a la DA (en caso que la lesión de la CD sea muy distal, y esta no llegue), luego la LIMA a la CX y por último la radial a la CD. El proximal de esta última se saca de una de las mamarias.

Puentes secuenciales

La confección de puentes secuenciales tiene la ventaja de abreviar el tiempo operatorio al disminuir el número de anastomosis proximales. Si bien tendría la ventaja teórica que al tener mayor flujo a través de la mayor parte de la vena tendría una mejor tasa de permeabilidad, preferimos realizar un puente por arteria ya que de presentarse una lesión proximal a largo plazo, resulta involucrado solo un vaso. Las únicas excepciones serían cuando hay escasez de conductos (venas varicosas, imposibilidad de utilizar la arteria radial por test de Allen incompatible, safenectomía previa) o cuando la aorta presenta calcificaciones que limitan el área de las anastomosis proximales.

Patología combinada carotídea y coronaria

Esta asociación es relativamente frecuente sobre todo en pacientes portadores de lesión del tronco de la arteria coronaria izquierda.⁴⁷ Se debe realizar un balance entre el riesgo de complicaciones cardiológicas (infarto etc.) de la cirugía de carótida en pacientes con lesión coronaria vs. el de complicaciones neurológicas de la cirugía coronaria en pacientes portadores de lesiones severas de los vasos del cuello.^48,49 Para tratar estos casos debemos hacer una primera evaluación. Cuál es la patología que generó la admisión del paciente.

Si se trata de un paciente coronario crónico estable que con motivo de los estudios pre-quirúrgicos resulta tener lesión significativa (>75%) de una carótida,50 solucionamos esa obstrucción con una cirugía programada y luego se planea la CRM. Si la anatomía coronaria es más severa como en los casos de lesión de tronco de la coronaria, realizamos una angioplastia carotidea seguida de una cirugía de CRM en el mismo día51-55 o a la mañana siguiente. Si el caso es una angina inestable procedemos de igual forma en el mismo día o realizamos primero la endarterectomía carotidea y en el mismo acto quirúrgico continuamos con la CRM.

Si la patología sintomática es la carótida (AIT) y resulta de los estudios preoperatorios un alto riesgo cardíaco, tomía carotídea; CRM, cirugía de revascularización miocárdica; PTCA, angioplastia percutánea; IABP, balón de contrapulsación intraaórtico; (tronco de CI, lesión de múltiples vasos proximales), realizamos una angioplastia seguida de CRM al día siguiente. Si por el contrario la patología coronaria existe pero no es tan seria se resuelve la carótida mediante cirugía o angioplastia y se difiere la CRM por lo menos 21 días.

Si ambas carótidas presentan lesión severa se resolverá la que sea sintomática y si son asintomáticas la que irrigue al hemisferio dominante (fig. 16).

Reoperación coronaria

Luego de la apertura esternal con sierra oscilante, se debe tener especial cuidado en la disección del corazón ya que al manipularlo se pueden comprimir los puentes venosos y esto causar embolias coronarias (trash heart) con consecuencias que van desde la isquemia al infarto. También al separar el hemi-esternón izquierdo ya que la LIMA puede encontrarse adherida en su borde superior. Utilizamos cardioplejía retrógrada para purgar las microembolias que se pueden haber ocasionado. Existe controversia acerca de la conducta a seguir con los puentes venosos que permanecen permeables en caso de una reoperación que tiene lugar luego de más de 5 años de la primer cirugía, algunos autores aconsejan rehacer todos los puentes sin importar el grado de permeabilidad. En los casos en que la mamaria izquierda se encuentre permeable es necesario disecarla en un sector para poder colocar un clamp bull-dog al pasar la cardioplejía.

Otro dato a tener en cuenta es que la LIMA puede ser insuficiente para revascularizar un área alimentada por un puente venoso estenótico pero no ocluido totalmente debido al calibre más fino de la arteria mamaria.

Endarterectomía coronaria

Se debe evitar siempre que sea posible debido al mayor riesgo de infarto peri-operatorio. Es preferible realizar un by pass a la descendente posterior que no una endarterectomía y by pass a la coronaria derecha proximal aunque sea un vaso de un calibre mucho menor. Solo se debe usar si no hay forma de realizar un puente a una zona distal sin calcio.

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