Aneurismas rotos de la arteria gastroduodenal

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COMUNICACIÓN

ANEURISMAS ROTOS DE LA ARTERIA GASTRODUODENAL

• Dr. Miguel A. Figueroa * MAAC FACS
• Dr. Aldo Bracco ** MAAC FACS
• Dr. Patricio Zaefferer MAAC
• Dr. Fabián Donnini
• Dr. Alejandro Ayub
• Dr. Carlos Giordanelli

Del Departamento de Cirugía, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), Buenos Aires.

Resumen

Desde agosto de 1977 hasta mayo de 1987 se operaron 3 enfermos de urgencia por rotura de aneurismas de la arteria gastroduodenal, ninguno asociado a pancreatitis preoperatoria. En uno la rotura fue del colédoco produciendo hemobilia, ictericia y hemorragia digestiva. En los restantes la hemorragia fue intraperitoneal. En la enferma con hemobilia se realizó colecistectomía, coledocotomía y extracción de los coágulos de su interior, identificándose el aneurisma; no sólo con la observación directa, sino también con una colangiografía intraoperatoria. En el 2º se efectuó una colecistectomía por litiasis y en el 3º una colecistostomía por la misma razón. En los 2 primeros se ligaron los vasos aferente y eferente y se resecó el aneurisma en el 3º previo “clampeo” aórtico infradiafragmático se suturaron 3 vasos intraaneurismáticos resecando parcialmente el aneurisma y dejando una parte adherida a órganos adyacentes. En todos se identificaron las vías biliares y se controlaron los latidos de las arterias vecinas, antes y después de tratar el aneurisma. Dos enfermos permanecen asintomáticos y el 3º, también asintomático, falleció en un accidente automovilístico 2 años más tarde.

Summary

From August 1977 until May 1987, 3 patients underwent emergency surgical therapy for ruptured gastroduodenal aneurysm not associated with pancreatitis. Hemobilia from rupture in the common bile duct occurred in 1, the aneurysm ruptured in the abdominal cavity in the other 2. In the first patient a cholecystectomy and choledocotomy with removal of the intraluminal clots was performed. In the 2^nd and 3^rd patients a cholecystectomy and a cholecystostomy to treat gallbladder lithiasis was performed. The 1^st 2 aneurysms were resected after ligature and section of the feeding vessels. In the 3^rd the infradiaphragmatic aorta was clamped and an endoaneurysmorraphy was performed through the ruptured aneurysm to avoid injury of densly adherent organs or a wider resection. In all, the extrahepatic biliary ductus and the pulse of local arteries was assessed. Two patients are alive and free of symptoms; the 3^rd cured, but died 2 years after surgery from an automobile accident.

Palabras clave: estómago - duodeno - arteria gastroduodenal - aneurisma - diagnóstico - terapéutica quirúrgica. Rev. Argent. Cirug., 56: 195-201, 1989.

* Miembro Académico Titular. Jefe del Departamento de Cirugía.
** Miembro Académico Titular. Jefe de Cirugía Vascular. Docente Autorizado de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Leída en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 26 de abril de 1989.

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La ruptura de los aneurismas de la arteria gastroduodenal, los más raros de los aneurismas esplénicos, constituye una causa excepcional y grave de abdomen agudo. Hasta 1980 se publicaron 29 casos en la bibliografía de habla inglesa ^7-13, el 59 % de ellos asociados a pancreatitis aguda o crónica. En una búsqueda reciente hay 15 más en la literatura extranjera, 2 presentados en el país por Siano Quirós y colaboradores ²⁸, uno por Decoud y colaboradores ⁸ y otro por Achával y colaboradores ³. A su vez, la rotura intraperitoneal o la hemobilia, presentes en los casos que se describirán y motivo de este trabajo, son complicaciones infrecuentes de los aneurismas gastroduodenales.

Casuística

Caso 1: [iniciales omitidas], mujer de 42 años de edad. Durante el tratamiento de una úlcera gástrica y duodenal se internó por hemorragia digestiva alta, ictericia y dolor intenso en hipocondrio derecho. En la gastroduodenoscopia se encontraron 2 úlceras gástricas sin hemorragia. Se la operó de urgencia el 14-VIII-1979, realizándosele laparotomía transrrectal derecha. Se encontró la vesícula biliar muy distendida con abundante sangre en su interior y un gran aneurisma de 5 x 6 cm que por su topografía, se consideró de la arteria gastroduodenal. Se realizó la colecistectomía y coledocotomía extrayendo 3 grandes coágulos que ocluían la vía biliar principal.

En la colangiografía con intensificador de imágenes, se observó una ovoide, en continuidad con la vía biliar principal causada por el aneurisma. Luego de la maniobra de Vautrin-Kocher, se ligaron los vasos aferente y eferente y se resecó el aneurisma. Por el antecedente de las úlceras gástrica y duodenal, se realizó una gastroduodenostomía sin encontrarse lesión en actividad. Cursó un postoperatorio normal con curación de su enfermedad. En el examen histológico de la pieza operatoria se demostró un aneurisma micótico.

Caso 2: [iniciales omitidas], hombre de 64 años de edad, internado por dolor y distensión abdominal e hipotensión arterial. Una punción abdominal determinó la presencia de sangre en el peritoneo. No se encontró la causa de la hemorragia en una fibroendoscopía gastroduodenal. En la ecografía se detectó una importante cantidad de líquido intraabdominal compatible con sangre y litiasis vesicular.

Se operó de urgencia el 26-XII-1986, realizándosele laparotomía transrrectal paramediana derecha. Se encontró gran cantidad de sangre y coágulos en la cavidad peritoneal, un aneurisma de 6 x 8 cm de diámetro cuyos vasos se ligaron y se resecó el aneurisma; la litiasis vesicular se trató con una colecistectomía. En el postoperatorio presentó un íleo prolongado luego del cual permaneció asintomático hasta su muerte en un accidente automovilístico 2 años más tarde.

Caso 3: [iniciales omitidas], hombre de 62 años de edad. Se internó con dolor abdominal espontáneo y provocado, defensa y “shock” hipovolémico. Con la ecografía abdominal se comprobó líquido peritoneal presumiblemente hemorrágico y colecistitis litiásica. La seriada gastroduodenal y la endoscopia fueron normales. Se operó de urgencia el 6-III-1987, realizándosele laparotomía en boca de horno. Se encontró un hemoperitoneo de 2 lt aproximadamente y un aneurisma roto de 5 cm de diámetro firmemente adherido al duodeno, páncreas e hilio hepático. Se comenzó su disección pero se abandonó rápidamente por la continuidad entre la tumoración y los órganos vecinos y por la hemorragia abundante a través del aneurisma roto. Posteriormente se “clampeó” la aorta infradiafragmática a través del epiplón gastrohepático cohibiendo la hemorragia. Se abrió ampliamente el aneurisma y se suturaron 3 vasos en su interior. Se realizó una sutura endoaneurismática parcial y se extirpó parte del aneurisma, dejando colecistostomía con sonda de Pezzer por la litiasis. Lavado peritoneal y colocación de drenajes peritoneales. En el período postoperatorio tuvo un íleo prolongado y una fístula pancreática durante un mes que cerró espontáneamente. Recibió alimentación parenteral hipercalórica. En un estudio arteriográfico por cateterismo se demostró la oclusión de la arteria gastroduodenal; permanece asintomático.

Discusión

La pancreatitis aguda ^1-20 o crónica ^12-32, con o sin infección agregada, y posiblemente por acción directa de las enzimas pancreáticas sobre los vasos, son la causa más común de los aneurismas y pseudoaneurismas peripancreáticos. La arteriosclerosis ¹ es la segunda, existiendo descripciones de aneurismas por displasia arterial, disección espontánea ¹², colagenopatías ⁷, infección como el caso 1, por úlceras duodenales ³⁵, traumatismos externos, o luego de cirugía biliar ¹⁰, pancreática ²¹ o gastroduodenal ¹⁰.

Se desconoce la incidencia ⁷ de aneurismas asintomáticos así como su historia natural. Se los en-

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cuentra incidentalmente en estudios arteriográficos ^7-30-32 por otras lesiones, pero la gran mayoría se diagnostican una vez complicados (cuadro 1).

Los síntomas y signos dependen de la compresión local durante su expansión ^5-9-16-17, de la rotura en órganos digestivos ^6-13-26, en el retroperitoneo y/o en la cavidad libre ^12-27.

Son frecuentes el dolor epigástrico ³² o en hipocondrio derecho, continuo ^12-14-19 o intermitente ¹ a veces difícil de distinguir del debido a patología pancreática, biliar y gastroduodenal. La hemorragia digestiva aguda ^7-13 u ocasionalmente crónica ²⁶ que llega al tracto gastrointestinal, a través de la perforación del aneurisma en pseudoquistes ¹⁵ o abscesos ¹³ o conductos pancreáticos, en el colédoco o directamente en vísceras huecas vecinas, también es frecuente ^6-35. La rotura en el retroperitoneo o cavidad libre es menos común y excepcional la ictericia por compresión ^5-9-16 o por obstrucción por coágulos, la fístula arteriovenosa en la vena porta ⁴ o la hipertensión portal. El tumor pulsátil puede ser palpado en algunos casos.

El diagnóstico requiere métodos auxiliares (cuadro 2). En años recientes la utilización de la arteriografía esplácnica realizada durante la hemorragia digestiva ^1-9-20 o en busca de otra patología ^4-29-30 permitió diagnosticar una proporción de aneurismas mayor que en períodos previos, siendo el único estudio que demuestra la imagen directa de la lesión, y en muchos casos permite planear mejor la táctica quirúrgica conociendo la circulación colateral existente. La radiografía contrastada ^19-32 y la endoscopia ²⁸ son útiles para descartar otras causas de hemorragia gastrointestinal pero no para definir el aneurisma.

Las imágenes de aneurismas, pseudoquistes u otros tumores o de hemorragia retro o intraperitoneal son evidentes con la ecografía ²⁶ y la tomografía axial computada ^13-28, solamente esta última es más específica para distinguirlos entre sí. Se ha descripto el diagnóstico con radioisótopos ²² y con Duplex ¹¹.

Si bien existen algunos casos publicados de aneurismas asintomáticos que fueron observados durante años sin tratamiento ⁷, consideramos que dada la mayor experiencia con esta patología, la posibilidad de embolización por cateterismo y la elevada morbimortalidad de los aneurismas complicados, este criterio debe reservarse solamente para casos muy seleccionados. El tratamiento ha variado (cuadro 3), según la causa etiológica de los aneurismas, las enfermedades asociadas, la situación local y la experiencia y posibilidades del medio donde se atiende al paciente. Durante la operación es importante individualizar la arteria afectada, pues puede confundirse fácilmente con la hepática, esplénica o especialmente las pancreaticoduodenales, requiriéndose la palpación del pulso de las 2 primeras arterias y de la mesentérica superior, antes de excluir la arteria aneurismática. En los casos presentados la arteria gastroduodenal se identificó por su ubicación anatómica y además, en el último caso, por una arteriografía postoperatoria. También deben investigarse otras estructuras vecinas,

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en particular la vía biliar principal y la vena porta para evitar su lesión. Existen casos descriptos en los cuales, en presencia de una hemorragia digestiva retroperitoneal, el diagnóstico de aneurisma roto fue difícil o imposible, habiéndose sugerido la utilización de una arteriografía intraoperatoria. El tratamiento quirúrgico más utilizado consiste en la exclusión del aneurisma con ligaduras proximal y distal o con puntos desde su interior que a su vez, cuando los aneurismas están rotos en pseudoquistes o abscesos, se abordan desde el interior de éstos. La elección entre ambos procedimientos de exclusión, depende de la situación local. La última técnica es de preferencia cuando existen adherencias firmes con los órganos vecinos y como en el caso 3 más de un vaso en el interior del aneurisma. No se encontraron descripciones sobre la reconstrucción arterial, pero deben efectuarse si su oclusión determinara la aparición de isquemia en territorios distales.

La compresión manual, la colocación de “clamps” proximales o distales o en la aorta infradiafragmática son métodos efectivos de hemostasia mientras se colocan las suturas dentro del saco o se ligan por fuera. Este último, que no lo encontramos descripto en la literatura para esta situación, proporcionó en forma rápida y simple una hemostasia temporaria casi completa mientras se suturaba la arteria por dentro del aneurisma en el caso 3, difícil y riesgosa de obtener con disección más proximal en el aneurisma, debido a la hemorragia abundante del aneurisma roto y las adherencias íntimas a estructuras vecinas. No es necesario extirpar completamente las paredes del aneurisma si está adherido a otras vísceras. Si bien se han realizado duodenopancreatectomías para tratarlos ¹⁵, consideramos que deben realizarse esfuerzos para evitarla. El tratamiento de otras lesiones quirúrgicas, drenaje de pseudoquistes o abscesos ha sido habitual en casos relacionados con pancreatitis ¹³.

La mortalidad quirúrgica en el tratamiento de aneurismas de la arteria gastroduodenal y pancreaticoduodenales y grupo arterial con aneurismas de etiología y evolución similar, es de 47 %, posiblemente relacionada en parte a enfermedades asociadas.

Algunos autores utilizan de elección ^20-32-33 la embolización transcatéter con diversos materiales para tratar los aneurismas complicados con hemorragia digestiva. En un estudio reciente la hemorragia se cohibió en el 79 % de 19 enfermos con aneurismas peripancreáticos sin mortalidad o complicaciones graves atribuibles al procedimiento. De los 19 casos, 6 correspondían a la arteria gastroduodenal, realizándose la hemostasia en todos ²⁰.

Bibliografía

Referencias 1 a 9 en la página 198; 10 a 35 en la página 199.

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Discusión

Cierre de la discusión

A propósito del acta ***