Caso clínico publicado en Actas Cardiovasculares en 1991 por la Unidad de Cirugía Cardíaca del Hospital General de Agudos Cosme Argerich, con Fabián S. Donnini como primer autor y autor de correspondencia. Describe la extirpación de un adenocarcinoma de riñón derecho cuyo trombo tumoral ascendía por la vena cava inferior hasta la aurícula derecha, en un paciente de sesenta años que además tenía un linfoma no Hodgkin.

La operación combinó una laparotomía xifopubiana con una esternotomía mediana y circulación extracorpórea de 24 minutos, con clampeo del pedículo hepático durante 12 minutos y sin necesidad de clampear la aorta. El trombo se liberó por digitoclasia desde la aurícula y desde la cavotomía abdominal a la vez. El paciente fue dado de alta al decimoséptimo día, sin insuficiencia renal ni hepática.

El mismo problema quirúrgico aparece treinta años más tarde en el video de un tumor renal con invasión de la vena cava operado por el autor.

Ficha bibliográfica

Título: Tratamiento quirúrgico del cáncer de riñón con trombosis tumoral de la vena cava inferior y de la aurícula derecha

Autores: Donnini FS, Vallejos O, Escobar A, Manfredini I, García Beltrame R

Institución: Unidad de Cirugía Cardíaca, Hospital General de Agudos «Cosme Argerich», Buenos Aires

Publicación: Actas Cardiovasculares, 1991; vol. 2, n.º 1 y 2, págs. 54–57

Cita del original: Actas Cardiovasc. 1991;2:54-57

Autor de correspondencia: Fabián Donnini

Idioma: español, con resumen en inglés

Facsímil

Página 54 de Actas Cardiovasculares, 1991: título, autores con la firma de Fabián S Donnini MAAC, resumen, introducción y comienzo del caso clínico.Pág. 54 Página 55: técnica quirúrgica, ecografía y tomografía del trombo tumoral, y comienzo de la discusión.Pág. 55 Página 56: esquema del trombo, pieza extraída y final de la discusión.Pág. 56 Página 57: resumen en inglés y bibliografía, referencias 1 a 27.Pág. 57

Criterios de esta transcripción. El texto se reproduce tal como fue impreso, incluidas la ortografía y las erratas del original («ccon», «Hodking», «Pringles», y las de los títulos en inglés de la bibliografía). Las figuras se recortaron del facsímil; la página 56 del ejemplar escaneado estaba invertida y se reproduce en su orientación correcta.

Texto completo

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE RIÑON CON TROMBOSIS TUMORAL DE LA VENA CAVA INFERIOR Y DE LA AURICULA DERECHA

  • Dr. Fabián S Donnini MAAC — Médico de Planta
  • Dr. Omar Vallejos MAAC — Jefe de Residentes
  • Dr. Alfonso Escobar
  • Dr. Italo Manfredini — Médico Residente
  • Dr. René Garciá Beltrame — Jefe de Unidad

Unidad de Cirugía Cardíaca, Hospital General de Agudos «Cosme Argerich», Buenos Aires, Argentina. Dirección correspondencia: Fabián Donnini, Alte. Brown 240, (1155) Buenos Aires, Argentina.

Resumen

El cáncer de riñón se extiende a la vena cava inferior en 3 a 10% de los pacientes, e invade la aurícula derecha en alrededor del 1% de las ocasiones. La cirugía con circulación extracorpórea es una excelente solución para este tipo de pacientes. Es imprescindible una buena coordinación entre el urólogo y el cirujano cardíaco. Presentamos un caso de cáncer de riñón derecho con trombo tumoral hasta la aurícula derecha con extracción exitosa del mismo empleando esta técnica. (Actas Cardiovasc. 1991;2:54-57)

Introducción

Entre el 3 y el 10% de los pacientes con carcinoma renal tienen trombosis tumoral de la vena cava inferior (VCI) (1,2) y entre el 0.7 y el 1.4% el trombo alcanza la aurícula derecha (AD) (3,4,5,6,7), sin evidencia de enfermedad metastásica en la mayoría de las ocasiones. La cirugía es el tratamiento de elección en estos casos dada la escasa eficacia de las terapéuticas coadyuvantes (4, 8). La exéresis de dicho trombo a nivel supradiafragmático es compleja debido al sangrado, la mala visualización de la VCI a dicho nivel, y al riesgo de embolia tumoral hacia el ventrículo derecho y a la arteria pulmonar. Para facilitar esas maniobras, recuperar la sangre del propio paciente, y disminuir los riesgos de embolia pulmonar utilizamos la circulación extracorpórea. (4, 6-18). Se presenta un caso intervenido con éxito ccon el empleo de dicha técnica.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 60 años de edad que presentaba un cuadro de ascitis y poliadenopatías. La punción abdominal reportó ascitis hemorrágica con 37 gr/lt de proteínas. La ecografía demostró tumor en el polo inferior del riñón derecho con invasión de la vena cava inferior hasta la aurícula derecha (Figura 1). El resto del examen físico, como el laboratorio, eran normales.

La biopsia de ganglio axilar demostró linfoma linfocítico difuso a pequeñas células clivadas. Se punzó el tumor renal que confirmó adenocarcinoma renal. La TAC demostró ascitis, bazo aumentado de tamaño de estructura homogénea, tumor sólido parcialmente necrosado en polo inferior del riñón derecho con trombosis parcial de la cava inferior hasta la aurícula derecha, y adenopatías intercavo-aórticas e hiliares derechas (Figura 2).

Con este diagnóstico, el paciente fue programado para cirugía. Se realizó una laparotomía mediana xifo-pubiana, comprobando que no había adherencias del riñón y su grasa con los órganos vecinos.

Se descartaron metástasis hepáticas y se tomaron biopsias ganglionares ya que el paciente era portador de un linfoma no Hodking. Se procedió a la disección de la vena cava a nivel de la confluencia de ambas ilíacas, así como de la vena renal izquierda.

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Figura 1 del artículo: imagen ecográfica rotulada «Hígado, cava suprahepática», con una flecha que señala el trombo tumoral.
Figura 1. Ecografía: trombo en la vena cava suprahepática (flecha).

Se liberaron el ligamento redondo y el triangular izquierdo del hígado teniendo acceso a la cava suprahepática.

Por esternotomía mediana se abordó el corazón conectando al paciente en circulación extracorpórea a través de una cánula de retorno venoso localizada en la vena cava superior, y una arterial en la aorta ascendente.

Se colocó un clamp de Satinsky a nivel de la aurícula derecha por encima de la desembocadura de la VCI, y se inició la circulación extracorpórea. Se realizó la nefrectomía derecha en bloque con celda grasa perirrenal y glándula suprarrenal ligando la arteria renal y una arteria polar inferior.

La vena cava se abrió en forma longitudinal a partir de la vena renal en dirección cefálica, previo clampeo de la misma por debajo de las renales, de la vena renal izquierda y del pedículo hepático (maniobra de Pringle). Se realizó apertura de la aurícula derecha longitudinalmente en dirección caudal hacia la vena cava inferior en su paso por el orificio diafragmático.

El trombo neoplásico se liberó por digitoclasia combinada desde la desembocadura de la cava inferior en aurícula derecha y la cavotomía abdominal, luego ambas incisiones se cerraron con suturas continuas de prolene 5-0 (Figuras 3 y 4). El bypass cardiopulmonar duró 24 minutos, no siendo necesario clampear la raíz de la aorta, ni canular la vena femoral para obtener mejor retorno venoso. El clampeo del pedículo hepático fue de 12 minutos. Se cerró la laparotomía sin drenajes, y se dejó un tubo mediastínico que se extrajo al segundo día de postoperatorio. En días sucesivos no se observaron signos de insuficiencia renal ni hepática.

El paciente fue dado de alta al 17 día. La anatomía patológica demostró adenocarcinoma renal, y las biopsias ganglionares, linfoma linfocítico difuso.

Figura 2 del artículo: corte de tomografía computada con una flecha que señala el trombo tumoral.
Figura 2. Tomografía computada (flecha: trombo).

Discusión

El cáncer de riñón se extiende a la VCI en un porcentaje variable, según las estadísticas, entre el 3 y el 10% de los pacientes. Entre el 14 y 39% de ellos, el trombo neoplásico llega a la aurícula derecha (1,4,8,11,19,20).

En estos casos el tratamiento quirúrgico parece ser el único efectivo ya que se ha observado que el tumor se extiende dentro de la vena comprometiendo sólo la íntima y respetando el resto de la pared venosa (17,18).

Además en la mayoría de esos pacientes no se ha observado compromiso ganglionar o metástasis a distancia (10,11,13). Skinner et al. (21) comprobaron que la pura extensión intravascular no altera el pronóstico de dichos pacientes a los 5 ó 10 años comparándolos con pacientes en estadío 1. La primera intervención quirúrgica llevada a cabo con éxito en este tipo de pacientes es la reportada por Walters y Priestly de 1934 (20,22,23).

Desde entonces varios grupos quirúrgicos han publicado su experiencia en el tratamiento de dicha patología. Freed y Gliedman insertaron una sonda Foley por una pequeña cavotomía dentro de la aurí-

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cula derecha evacuando el trombo con la extracción del balón inflado (22,24). Esto es posible dado que, como mencionamos, el trombo es en la casi totalidad de los casos no infiltrante, ni en la pared venosa ni en el miocardio.

Esta técnica, si bien es simple, conlleva un gran riesgo de embolia tumoral en la arteria pulmonar por desprendimiento de parte del trombo neoplásico.

Figura 3 del artículo: esquema anatómico con el tumor renal, el trombo que asciende por la vena cava inferior hasta la aurícula derecha, la aorta, el hígado y el ventrículo derecho.
Figura 3. Esquema: tumor renal y trombo en la VCI hasta la AD.

Skinner describió una técnica similar pero utilizando una incisión toracoabdominal y colocando un clamp de Satinsky sobre la AD (17,25). Con esta maniobra se disminuye el riesgo de embolia pero sólo puede ser utilizada cuando el trombo protruya mínimamente en la AD.

Camey, con una incisión en la orejuela de la AD impulsó el trombo con el dedo desde la AD hasta la VCI extrayéndolo por la cavotomía (1,9).

El by pass cardiopulmonar es una excelente solución para este tipo de pacientes siendo su uso reportado por primera vez por Ardekani en 1971 (2,9,26). Desde entonces, varios grupos quirúrgicos han reportado su uso ya sea con parada circulatoria e hipotermia o sin ellas (1-3,5,7,10,12,16,23-26). Esto permite una buena disección del trombo en la VCI y dentro de la AD bajo visión directa con un campo exangüe. Para ello es necesario además realizar un clampeo de la circulación hepática (maniobra de Pringles). Se ha demostrado que el hígado puede soportar sin problemas hasta 30 minutos de isquemia caliente, tiempo que se prolonga durante la hipotermia (10,12).

Estas maniobras, además de prevenir la hemorragia, previenen la diseminación tumoral durante la manipulación del trombo neoplásico. La vía de abordaje de elección es, en primer lugar una laparotomía mediana para confirmar la resecabilidad del tumor y descartar la diseminación intraabdominal. De comprobarse que el tumor es resecable, estaría indicada la esternotomía mediana con conexión del paciente a un sistema de circulación extracorpórea. Este puede llevarse a cabo canulando la vena cava superior y la vena femoral para obtener retorno venoso suficiente, o tan sólo introduciendo una canula de retorno venoso en VCS, con lo cual éste es suficiente. Para trabajar con un campo exangüe es imprescindible la exclusión de la circulación hepática, de la VCI por debajo del tumor y de la vena renal contralateral. Revisando la literatura respecto a los tumores que presentaban extensión hasta la AD es difícil obtener conclusiones valederas ya que la mayoría de los autores presentaban casos aislados y con seguimientos muy cortos (9,15,17,24,26).

Figura 4 del artículo: fotografía del trombo tumoral extraído, junto a una hoja de bisturí como referencia de tamaño.
Figura 4. Trombo neoplásico extraído, con una hoja de bisturí como escala.

Pese a esto se podría afirmar que ante la pobre expectativa de vida que tienen estos pacientes, la cirugía está indicada en ausencia de enfermedad metastásica, en cuyo caso, ésta se acerca a la de tumores en estadío I, (5,20).

Es imprescindible una buena certificación de la extensión tumoral para lo cual la ecografía, la TAC, la cavografía, y en algunas ocasiones la arteriografía con embolización selectiva de la arteria renal han sido utilizadas (7,25,27). La cirugía con CEC parece ser la que brinda mejor exposición operatoria y al mismo tiempo permite disminuir los riesgos debidos al sangrado y a la embolia tumoral. Más del 50% de los pacientes fallecen dentro de los primeros 5 meses, aproximadamente un 25% lo hace dentro del primer año, y el 25% restante tiene supervivencias de más de un año.

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Summary

Extension of renal carcinoma into the inferior vena cava occurs in 3 to 10% of patients, and it extends into the right atrium approximately in 1% of the cases. Open surgery using cardiopulmonary by pass is an excellent solution for these patients. Good coordination between the urologist and the cardiac surgeons is absolutely necessary. We report a patient with cancer in the right kidney in whom this procedure was performed with successful removal of the tumor thrombus.

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