Primer trabajo firmado por Fabián Sebastián Donnini como primer autor. Se publicó en Actas Cardiovasculares en 1991 y proviene de la Unidad de Cirugía Cardíaca del Hospital General de Agudos Cosme Argerich, donde el autor completaba entonces la residencia de Cirugía Cardiovascular. En la firma figura como Médico de Planta, con la sigla MAAC, y como autor de correspondencia.
El trabajo describe seis infecciones esternales profundas tratadas entre agosto de 1987 y julio de 1991: cinco sobre trescientas esternotomías medianas del servicio y una sexta derivada de otro hospital. El método, tomado de la traumatología, donde se usaba para la osteomielitis tras cirugía ortopédica, consiste en reoperar temprano, curetear los bordes esternales sin resecarlos y drenar las áreas infectadas con catéteres a un sistema cerrado bajo aspiración, sin irrigación. El drenaje nunca superó los nueve días, los pacientes caminaban desde el segundo día y ninguno necesitó otra cirugía. Murió uno de los seis, con un infarto agudo de miocardio perioperatorio.
A continuación se reproduce el texto completo, transcripto del ejemplar impreso, junto con el facsímil de las tres páginas disponibles.
Ficha bibliográfica
Título: Mediastinitis luego de cirugía cardiovascular. Tratamiento conservador (informe preliminar)
Autores: Donnini F, Manfredini I, Vallejos O, Escobar A, Mackintosh R, García Beltrame R
Institución: Unidad de Cirugía Cardíaca, Hospital General de Agudos «Cosme Argerich», Buenos Aires
Publicación: Actas Cardiovasculares, 1991; vol. 2, n.º 1 y 2, págs. 13–16
Cita del original: Actas Cardiovasc. 1991; 2:13-16
Autor de correspondencia: Fabián Donnini
Idioma: español, con resumen en inglés
Facsímil
Pág. 13
Pág. 14
Pág. 15Criterios de esta transcripción. El texto se reproduce tal como fue impreso, incluidas la ortografía y las erratas del original. Se señalan aquí las que un lector atento puede advertir:
- El resumen fija la mortalidad global en 16,6 % (un paciente de seis), mientras que la sección de resultados consigna «1,66 %», cifra que coincide con la incidencia de infección sobre trescientas esternotomías.
- La edad media impresa es 59,2 años; las edades de la tabla I dan 59,7.
- El autor de la referencia 5 aparece como «Schumaher» en el texto y como «Schumaker» en la bibliografía. «Pseudonoma», en la tabla II, corresponde a Pseudomonas.
- En la tabla I los signos de cada columna están levemente desplazados respecto de las filas en el impreso; se transcriben en el orden vertical en que aparecen.
- La discusión cita las referencias 11 a 14, que no figuran en la página 15. Corresponden con seguridad a la página 16, que no se dispone para esta edición.
Texto completo
Pág. 13MEDIASTINITIS LUEGO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR. TRATAMIENTO CONSERVADOR (INFORME PRELIMINAR)
- Dr. Fabián Donnini MAAC — Médico de Planta
- Dr. Italo Manfredini — Médico Residente
- Dr. Omar Vallejos MAAC — Jefe de Residentes
- Dr. Alfonso Escobar
- Dr. Ricardo Mackintosh
- Dr. René García Beltrame — Jefe de Unidad
Unidad de Cirugía Cardíaca, Hospital General de Agudos «Cosme Argerich», Buenos Aires, Argentina. Dirección correspondencia: Fabián Donnini, Alte. Brown 240, (1155) Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Entre agosto de 1987 y julio de 1991, un método cerrado, previamente descripto para el tratamiento de la osteomielitis luego de operaciones ortopédicas, fue utilizado para tratar las infecciones esternales profundas en 6 pacientes. La base de esta técnica es un meticuloso debridamiento de la herida, drenar todas las áreas infectadas con catéteres conectados a un sistema bitubulado bajo agua. El método no requiere irrigación. La duración máxima del drenaje fue 9 días y se obtuvo recuperación completa en todos los pacientes excepto uno que tuvo problemas perioperatorios sin necesitar otro tratamiento quirúrgico posterior. La mortalidad global fue del 16.6%. (Actas Cardiovasc. 1991; 2:13-16)
Aun cuando la morbilidad y mortalidad de casi todos los tipos de operaciones cardíacas se ha tornado mínimo, la infección mediastinal sigue siendo una complicación seria.
Aunque infrecuente (1-2 %) es causa de hospitalización prolongada, inmovilización y disconfort de los pacientes, ni siquiera modernos métodos de tratamiento han disminuido su mortalidad (1-4). El tratamiento con la técnica de debridamiento esternal e irrigación continua con antibióticos a tórax cerrado fue introducido en 1963 por Schumaher y Mandelbaum (5). En 1974 Thurer et al. reportaron buenos resultados con debridamiento esternal e irrigación continua con iodo povidona a tórax cerrado (6). Por último, el tratamiento de las infecciones mediastinales por debridamiento y obliteración del defecto esternal con transposición de flaps musculares fue introducido por Jurkiewicz y cols. en 1980 (7). Desde 1987 hemos probado un método previamente descripto para el tratamiento de osteomielitis que sigue a operaciones ortopédicas (8-10).
Tuvimos una impresión favorable de la efectividad del método por su simplicidad y confort que brinda a los pacientes. Sin embargo nuestra experiencia es limitada para permitir comparaciones estadísticamente válidas con los otros métodos mencionados.
Material y métodos
Entre agosto de 1987 y julio de 1991 hemos realizado 300 esternotomías medianas en el Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich.
Cinco pacientes (1.66%) fueron reoperados por presentar infección esternal profunda. También se reoperó un sexto paciente que fue intervenido primariamente en un hospital del conurbano bonaerense y fue derivado posteriormente a nuestro centro. El diagnóstico fue sustentado en por lo menos 2 de los siguientes síntomas: fiebre, leucocitosis mayor de 20.000/mm3, hemocultivos positivos, eritema alrededor de la herida, inestabilidad esternal, y cultivo positivo de la herida y/o drenaje (generalmente drenamos el espacio retroesternal con tubos de PVC tipo K227, dejándolos entre 1-3 días).
El contenido del drenaje fue cultivado cada 24 hs. La edad de los pacientes osciló entre 42 y 66 años, con una media de 59,2 años. Los datos clínicos están registrados en la Tabla I.
Pág. 14| Caso | S/E | Operacion Primaria | Fiebre | Leucocitos | Hemocultivos | Signos Locales |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M 42 | R.miocárdica | + | + | - | + |
| 2 | M 63 | R.aórtico + R.miocárdica | + | + | + | + |
| 3 | M 64 | R.miocárdica | + | + | + | + |
| 4 | M 65 | R.miocárdica | + | - | + | + |
| 5 | M 58 | R.miocárdica | + | - | - | + |
| 6 | F 66 | Aneurisma braquiocefálico | + | + | + | + |
M: masculino F: femenino
Debido a que probamos el tratamiento de la infección esternal profunda lo antes posible, no esperamos nunca por síntomas obvios de mediastinitis, con drenaje purulento desde la herida.
Tan pronto como fue firmemente sospechado el diagnóstico, se instituyó tratamiento antibiótico intravenoso. En ausencia de cultivos positivos, se utilizó una combinación de Vancomicina y Amikacina con el propósito de combatir la probable infección por estafilococos y/o agentes Gram (-). Luego de algunas horas se desarrolló la reoperación. En ningún caso hemos resecado los bordes esternales, los cuales se encontraban libres de signos obvios de osteomielitis probablemente debido a la reoperación temprana. Los bordes óseos fueron cureteados hasta obtener un sangrado normal, y la herida fue drenada sin irrigación con tubos de PVC tipo K227 conectado a una campana con aspiración cerrada con puntos separados. Los pacientes fueron extubados tan pronto como fue posible luego de la reoperación. Durante el postoperatorio hemos mantenido el tratamiento antibiótico intravenoso por 7 días después de retirar el tubo de drenaje, y luego por vía oral, continuándolo por espacio de 3 semanas. Los pacientes comenzaron la deambulación al segundo día del postoperatorio. El drenaje fue cultivado cada 48 hs. Los catéteres fueron dejados en su sitio hasta que las muestras fueran estériles por 48 hs. procediéndose entonces a su extracción.
Resultados
La demora entre operación y reoperación fue de 4-20 días (media 10,1 días). Estafilococos (uno meticilino resistente) fueron detectados en todos los pacientes. La esterilidad del drenaje fue obtenida entre 0 y 6 días. EL drenaje se mantuvo entre 2 y 9 días (media 4,8 días). Falleció un paciente (1,66%) el cual presentó además problemas perioperatorios (infarto agudo de miocardio). (Tabla II)
| Caso | Demora en Reoperación (días) | Demora en Esterilización (días) | Duración Drenaje | Bacterias |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 11 | 5 | 7 | Estafilococo |
| 2 | 10 | 2 | 4 | Estafilococo |
| 3 | 20 | 6 | 9 | Estafilococo MR |
| 4 | 5 | 1 | 4 | Estafilococo |
| 5 | 4 | 0 | 2 | Estafilococo Pseudonoma |
| 6 | 11 | 1 | 3 | Estafilococo |
MR: meticilino resistente
Discusión
El método que hemos utilizado para tratar las mediastinitis ha sido descripto por los traumatólogos
Pág. 15para el tratamiento de la osteomielitis (8-10).
Esta técnica asociada a un diagnóstico precoz de la infección mediastinal y combinada con un efectivo tratamiento antibiótico ha probado ser eficaz en todos nuestros pacientes.
Las ventajas sobre los métodos anteriormente descriptos (flaps musculares, drenajes a tórax abierto, irrigación cerrada con antibióticos o iodo povidona) (11 -14) es obvia. Pudiendo de ser necesario realizar otro tipo de tratamiento quirúrgico a posteriori, el cual no fue requerido en nuestra serie.
Nuestra experiencia es muy escasa como para comparar esta técnica con otras previamente publicadas pero ha resultado ser efectiva y menos agresiva que las mencionadas requiriendo menor hospitalización, inmovilización mínima del paciente quien puede deambular con su drenaje colocado y por ende óptima relación costo-beneficio.
Summary
Between August 1987 and July 1991, a simple closed method previously described for the treatment of osteomyelitis after orthopedic operations, was used to treat deep sternal infection in 6 patients. The basis of this technique, is meticulous debridement of the wound, to drain all the infected areas with catheters connected to a bottle inside with negative pressure. The method does not require irrigation. The maximum duration of drainage was nine days, and complete recovery was obtained in all of patients, except in one who had perioperative problems, without further surgical treatment. The overall mortality was 16.6 percent.
Bibliografía
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- Grossi EA, Culliford AT, Krieger KH, et al. A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: A review of 7949 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg 1985; 40:214.
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- Schumaker HB, Mandelbaum L. Continuous antibiotic irrigation in the treatment of infection. Arch Surg 1963; 86:384.
- Thurer RJ, Bognolo D, Vargas A, Isch JH, Kaiser GA. The management of mediastinal infection following cardiac surgery. An experience utilizing continuous irrigation with povidone-iodine. J Thorac Cardiovasc Surg 1974; 68:962-968.
- Jurkiewicz MJ, Bostwick JI II, Hester TR, Bishop JB, Craver J. Infected median sternotomy wounds. Successful treatment by muscle flaps. Ann Surg 1980; 191:738.
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- Letournel E. Traitment de l'infection osseuse chronique In: Judet R.ed. Actualite de chirurgie otrthopedique de l'hopital Raymon Poincare Paris: Masson, 1968; 85-118.
- Durandy Y, Batisse A, Bourel P, Dibie A, Lemoine G, Lecompte Y. Mediastinal infection after cardiac operation. A simple closed technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:282-5.
Las referencias 11 a 14, citadas en la discusión, figuraban en la página 16, no reproducida.